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* Ihr Vorname

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* 1. Welche Medikamente nehmen Sie derzeit regelmäßig ein / in welcher Dosierung?

* 2. Gibt es bekannte Allergien, welche Auslöser hierfür sind bekannt?

3. Sind bei Ihnen krankhafte Befunde bekannt? Wurden Sie operiert?*

nein

Wenn ja, wo?

im Bereich Herz/ Kreislauf

im Bereich Atemwege/ Bronchien/ Lunge

am Magen-Darmtrakt (incl. Leber, Galle)

im Bereich Niere/ Harnwege/ Geschlechtsorgane

an Schilddrüse

an Gehirn/ Nervensystem

am Knochen/ Gelenken/ Muskeln/ Sehnen/ Bändern

an der Wirbelsäule

* 4. Ihre berufliche Tätigkeit/ Belastungsprofil:

* Gibt es Erkrankungen im familiären Umfeld? Wenn ja, welche:

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